Papel de la inmunidad en la infección por coronavirus (COVID19)

La gravedad de la pandemia por COVID19 cada vez es mayor, tanto por la alta contagiosidad, la capacidad de colapso sanitario como por la mortalidad que se está observando en nuestro medio. En un principio, se notificaron tasas de mortalidad menores en China y otros países asiáticos. No entraremos en discusión sobre la necesidad de diagnóstico de todos los casos (asintomáticos y sintomáticos) y analizar la variación real en las tasas. En este artículo presentaremos diferentes e interesantes artículo sobre el papel papel de la inmunidad en la infección por coronavirus (COVID19).

Cada vez más , surgen estudios sobre una posible respuesta sistémica inflamatoria y su papel en la gravedad y desenlaces fatales. La decisión de inmunosuprimir farmacológicamente a un paciente grave por infección por COVID-19 sigue siendo discutible.  Los posibles efectos beneficiosos de reducir la inflamación deben sopesarse cuidadosamente contra el potencial de deterioro perjudicial de la inmunidad antimicrobiana.

No hay duda sobre la necesidad urgente de un tratamiento efectivo. El esfuerzo hasta el momento se ha basado en la búsqueda de vacunas y en tratamiento antivirales.  La evidencia acumulada sugiere que un subgrupo de pacientes graves por COVID19 podría tener un síndrome de tormenta de citoquinas o hiperinflamación.  De ahí la importancia de conocer el papel de la inmunidad en la infección por coronavirus (COVID19).

Mehta y colaboradores, señalaron que la hiperinflamación en la enfermedad por coronavirus es factor de riesgo para complicaciones graves y fatales; y podría ser susceptible de orientación terapéutica. Los datos retrospectivos han demostrado que la inflamación sistémica está asociada con resultados más adversos. Recomiendan el diagnóstico certero del estado inflamatorio y el tratamiento de la hiperinflamación, utilizando terapias aprobadas existentes y con perfiles de seguridad comprobados, para reducir la mortalidad que está en aumento.

En su artículo, los autores plantean la hipótesis de que enfoques como los corticosteroides o los inhibidores de JAK, podrían considerarse si existe hiperinflamación. Aunque la excesiva inmunosupresión en pacientes con enfermedad viral puede ser desaconsejable.  Los efectos antiinflamatorios beneficiosos deben sopesarse cuidadosamente frente a los efectos potencialmente perjudiciales de inhibir la inmunidad antiviral. Se podría provocar un retraso en la eliminación del virus y perpetuar la enfermedad. 

En consecuencia, los hallazgos de múltiples estudios en humanos y animales indican que la inmunosupresión con corticosteroides (tanto inhalada como sistémica) altera la inducción de respuestas antivirales de interferón tipo I a una variedad de virus respiratorios, efectos que probablemente también ocurran en el contexto de COVID19.  Se podría esperar que las terapias selectivas con inhibidores de JAK tengan efectos similares.  La señalización JAK-STAT es un componente principal de la vía de interferón tipo I. Se ha demostrado que tofacitinib inhibe la producción de interferón α in vitro.  La supresión del interferón u otros mediadores (Interleucina 6) también podría promover la infección bacteriana secundaria y complicar aún más el curso de la enfermedad.

El tratamiento actual de COVID19 es básicamente de apoyo y soporte vital cuando fracasan los antivirales. La insuficiencia respiratoria por síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es la principal causa de mortalidad. La linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria (SHLH) es un síndrome hiperinflamatorio poco reconocido que se caracteriza por una hipercitoquinemia fulminante y mortal con insuficiencia multiorgánica.  En adultos, la SHLH se desencadena con mayor frecuencia por infecciones virales y ocurre en 3 ,7–4 ,3% de los casos de sepsis (dato similar a las tasas de mortalidad en China). Las características de SHLH incluyen

  • Fiebre mantenida
  • Citopenias
  • Hiperferritinemia
  • La afectación pulmonar (incluido el SDRA): ourre en aproximadamente el 50% de los pacientes.

Un perfil de citocinas que se asemeja a SHLH está asociado con la gravedad de la enfermedad de COVID19. Se caracteriza por un aumento de la interleucina 2, IL-7, factor estimulante de colonias de granulocitos, proteína 10 inducible por interferón-γ, proteína quimioatrayente de monocitos 1, proteína inflamatoria de macrófagos 1 -α y factor de necrosis tumoral-α.

Los predictores de mortalidad de un reciente estudio retrospectivo y multicéntrico de 150 casos confirmados de COVID-19 en Wuhan, China, incluyeron ferritina elevada (media 1297,6 ng / ml en no sobrevivientes  frente a  614,0 ng / ml en sobrevivientes; p <0 · 001) e IL-6 (p <0 · 0001),  lo que sugiere que la mortalidad podría deberse a hiperinflamación viral.

Otro artículo publicado en The Journal of Heart and Lung Transplantation, sugiere 3 etapas de la enfermedad

  • I. Una fase temprana: para la mayoría de las pacientes, implica un período de incubación asociado con síntomas leves y a menudo no específicos, como malestar general, fiebre y tos seca
  • II. Fase de compromiso pulmonar (IIa) sin y (IIb) con hipoxia
  • III. Fase de hiperinflamación sistémica:

Una minoría de pacientes con COVID19 pasará a la tercera y más grave etapa de la enfermedad, que se manifiesta como un síndrome de hiperinflamación sistémica extrapulmonar.  En esta etapa, los marcadores de inflamación sistémica parecen estar elevados . En el mismo artículo, señalan que en esta etapa, puede aparecer shock, vasoplejia, insuficiencia respiratoria e incluso colapso cardiopulmonar; La afectación de los órganos sistémicos, incluso la miocarditis. Añaden que la terapia personalizada en la etapa III depende del uso de agentes inmunomoduladores para reducir la inflamación sistémica antes de que se llegue a una irreversible disfunción multiorgánica.  En esta fase, el uso de corticosteroides puede justificarse junto al uso de inhibidores de citoquinas como tocilizumab (inhibidor de IL-6) o anakinra (antagonista del receptor de IL-1).  La inmunoglobulina intravenosa también puede desempeñar un papel en la modulación de un sistema inmune que se encuentra en un estado hiperinflamatorio.  En general, el pronóstico y la recuperación de esta etapa crítica de la enfermedad es pobre, y el rápido reconocimiento y despliegue de dicha terapia puede tener mayor rendimiento.

https://www.jhltonline.org/article/S1053-2498(20)31473-X/fulltext

Este sistema de clasificación de 3 fases propuesto para la enfermedad por COVID19 servirá para desarrollar una experiencia terapéutica estructurada.  Los efectos antiinflamatorios beneficiosos deben sopesarse cuidadosamente frente a los efectos potencialmente perjudiciales de inhibir la inmunidad antiviral.

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